O que os planos de saúde não podem limitar?
As operadoras de planos de saúde não podem fazer:
- Impedir ou dificultar o atendimento em situações de urgência e emergência;
- Limitar a assistência à saúde, adotando valores máximos de remuneração para procedimentos, exceto os previstos em contratos com cláusulas de reembolso;
- Diferenciar o atendimento por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano;
- Negar autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada da operadora;
- Definir co-participação ou franquia no valor integral do procedimento a ser realizado pelo usuário, ou criar fatores de restrição que dificultem o acesso aos serviços;
- Limitar, em forma de percentual por evento, os casos de internação, exceto as definições especificadas em saúde mental;
- Reembolsar ao consumidor as despesas médicas efetuadas através do sistema de livre escolha, em valor inferior ao pago diretamente na rede credenciada ou referenciada;
- Exercer qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou Odontológica;
- Exercer qualquer atividade que caracterize conflito com as disposições legais em vigor.
Quais são as obrigações dos planos de saúde quanto aos mecanismos de regulação?
- Informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário, no contrato e no livro da rede de serviços, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade;
- Encaminhar à ANS, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos adotados e os critérios para sua atualização;
- Quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao consumidor laudo detalhado com cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse;
- Garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador para definição dos casos de aplicação das regras de regulação, no prazo máximo de 1 dia útil a partir do momento da solicitação ou em prazo inferior quando caracterizar urgência;
- Quando houver divergência médica ou odontológica a respeito da autorização prévia, garantir a definição do impasse através da junta constituída pelo profissional solicitante (ou nomeado pelo usuário), por médico da operadora e por um terceiro (escolhido em comum acordo pelos profissionais acima nomeados), cuja remuneração ficará à cargo da operadora;
- Quando houver participação do consumidor nas despesas decorrentes da realização de procedimentos, informar previamente à rede credenciada e/ou referenciada em forma de franquia;
- Em caso de internação, quando optar por fator moderador, estabelecer valores prefixados por procedimentos e/ou patologias, que não poderão sofrer indexação e deverão ser expressos em reais.
Em caso de problemas, você pode fazer uma reclamação a Agência Reguladora Aqui
Fonte: ANS
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